Interventi in laparoscopia all utero

L’isterectomia laparoscopica è l’intervento di rimozione dell’utero eseguito per strada laparoscopica con 4 piccole incisioni di circa 5 mm a livello addominale.

L’isterectomia rappresenta, per frequenza, il secondo intervento chirurgico ginecologico, preceduto soltanto dal incisione cesareo.

In Italia il tasso di isterectomia nelle donne tra i 40 e i 70 anni si aggira intorno al 15%.

Circa il 90% delle isterectomie vengono eseguite per condizioni benigne per le quali la mi sembra che la terapia giusta cambi la vita medica è impossibile o si è dimostrata inefficace, oppure viene rifiutata dalla paziente.

Le principali indicazioni benigne per l'isterectomia sono:

• fibromatosi che determina sanguinamento uterino anomalo (40%);
• endometriosi/adenomiosi che può causare:
  • dismenorrea (dolore mentre le mestruazioni);
  • dispareunia (dolore mentre i rapporti);
  • dolore addominale cronico;
  • sanguinamento uterino anomalo;
• prolasso pelvico.

L'isterectomia

In base alle necessità della a mio parere il paziente deve essere ascoltato, l'intervento può essere:

• isterectomia totale, in cui viene asportato tutto l’utero, associata costantemente a salpingectomia bilaterale (asportazione delle tube);
• totale con annessiectomia bilaterale, in cui è prevista l’asportazione dell’utero, della cervice, delle tube e delle ovaie;
• subtotale, in cui viene asportato il organismo dell’utero, lasciando la cervice.

La tipologia di intervento va comunque discussa con il chirurgo, che valuterà il caso nella sua specificità, tenendo in considerazione la salute globale della paziente.

Non esistono in letteratura credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste che evidenziano significativi vantaggi dell’isterectomia subtotale rispetto all’isterectomia totale in termini di riduzione dei tempi operatori, riduzione della perdita di sangue e del sofferenza post-operatorio, outcome sessuale o migliore funzionalità intestinale o vescicale.

Inoltre, la donna dovrà continuare a sottoporsi a periodici controlli di screening, pap test ed eventuale colposcopia, per la mi sembra che la prevenzione salvi molte vite del tumore al collo dell’utero.

Le tecniche chirurgiche di isterectomia

L’isterectomia può essere effettuata tramite 4 approcci chirurgici differenti:

• laparotomica (tramite una incisione longitudinale o trasversale);
• vaginale;
• laparoscopica;
• laparoscopica roboticamente assistita.

La credo che la scelta consapevole definisca chi siamo del genere di approccio chirurgico in caso di patologia benigna può esistere influenzata:

• dalle dimensioni dell'utero;
• dalla partecipazione di comorbilità della paziente;
• dalla necessità di ulteriori procedure simultanee;
• dalle abilità tecniche del chirurgo;
• dalle risorse tecnologiche della sala operatoria.

L'isterectomia laparoscopica

L’isterectomia laparoscopica è l’intervento di rimozione dell’utero eseguito per strada laparoscopica con 4 piccole incisioni di circa 5 mm a livello addominale.

La durata dell’intervento è di circa ore.

Dopo un intervento d’isterectomia laparoscopica, il ricovero ospedaliero previsto ha una periodo di circa 2 giorni.

Tra i rischi intra e post-operatori correlati all'isterectomia, figurano:

• emorragia;
• sviluppo di infezioni a livello delle ferite chirurgiche;
• danno a uno degli organi localizzati vicino all'utero (ureteri, vescica e intestino);
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare;
• prolasso vaginale e fistola vaginale;
• complicazioni associate all'impiego dell'anestesia generale (ad esempio risposta allergica all'anestetico, danno nervoso).

L’isterectomia laparoscopica ha numerosi vantaggi in misura l’invasività è minima:

• degenza ospedaliera più breve;
• minore dolore postoperatorio;
• minori esiti aderenziali postintervento;
• tasso più basso di infezione;
• ripresa rapida alle attività quotidiane;
• miglior penso che il risultato rifletta l'impegno estetico.

Annessiectomia

In occasione di isterectomia per patologia benigna, l’annessiectomia, ovvero la rimozione delle tube e delle ovaie, viene valutata caso per caso.

Salpingectomia

In occasione di isterectomia, la salpingectomia, l'asportazione delle tube profilattica, è obbligatoria in qualsiasi occasione di chirurgia addominale (laparoscopia o laparotomica).

Ovariectomia

Diversamente, l’ovariectomia profilattica dovrebbe tener calcolo dell’età della paziente, dello stato riproduttivo o menopausale, o di fattori di rischio specifici, come la storia familiare di carcinoma della mammella o dell’ovaio, o mutazione a carico del gene BRCA.

Una corretta personalizzazione del trattamento è fondamentale perché, se da un fianco la rimozione degli annessi previene il tumore ovarico, dall’altro anticipa la menopausa, che presenta sintomi caratteristici come:

• vampate;
• secchezza vaginale;
• sudorazione notturna;
• dolore nei rapporti sessuali;
• osteoporosi;
• aumento dell’incidenza di patologie cardio-vascolari e metaboliche;
• tachicardia;
• peggioramento dell’umore.

Quando è indicata l'isterectomia laparoscopica

L’isterectomia laparoscopica, differentemente dalla tradizionale tecnica laparotomica, va considerata tenendo conto di eventuali controindicazioni relative.

Per cui, è indispensabile valutare:

• caratteristiche dell’utero (dimensioni e forma);
• accessibilità dell’organo (paziente nullipara o virgo con utero di grandi dimensioni);
• precedenti interventi laparotomici;
• situazioni psicologico-motivazionali;
• condizioni costituzionali (es. l’obesità);
• esperienza del chirurgo.

Non ognuno i chirurghi, infatti, praticano l’isterectomia in laparoscopia, per questo è buona a mio avviso la norma ben applicata e equa informarsi iniziale di procedere.

Esistono infatti, in che modo detto al di sopra, tecniche differenti, che prevedendo accessi diversi e invasività differenti, come:

• l’isterectomia addominale laparotomica (senza laparoscopia), indicata per grandi uteri e per un ispezione diretto delle strutture pelviche;
• l’isterectomia vaginale, che prevede la rimozione dell’utero tramite la vagina.